肛周化脓性汗腺炎的病因与治疗

    肛门周围化脓性汗腺炎（perianal hidradenitis suppurativa。PHS)）是发生于臀部或肛周的化脓性汗腺炎(hidradenitis suppurativa。HS)。

目前对化脓性汗腺炎的具体病因与发病机制不明，认为本病的发生可能与遗传、性激素、细菌感染、环境因素及自身体质有关。患者性别、体质量、吸烟与疾病的相关性有待深入研究。既往认为该病是大汗腺的化脓性炎症，或是一种特殊类型的痤疮。病原菌主要为金黄色葡萄球菌。20世纪80、90年代的研究已经明确，Hs是一种毛囊疾病。因此，世界卫生组织国际疾病分类法第十届会议(IcD一10)将其归类在其他毛囊疾病中，代码为L73.2。当本症与聚合性痤疮、脓肿性穿掘性毛囊周围炎同时存在时，称为毛囊闭锁三联症。我国第三版《临床皮肤病学》仍将其定义为汗腺疾病，ICD－9.代码705.83。现有实验表明，HS毛囊漏斗部角化上皮表达角蛋白CKl、CKl0、CKl4，类似正常毛囊漏斗部，但不表达CKl7：非毛囊漏斗部角化上皮及未角化上皮表达cKl4、cKl6、cKl7，类似毛囊外根鞘：而HS继发鳞癌表达CKl4、CKl7、CKl9。肛肠外科方面的论著认为PHS的病因与目前对HS的研究之间存在一定的差异。肛肠科论著认为PHS是大汗腺和毛囊阻塞，导致腺体扩张，随后腺体破裂继发细菌感染形成脓肿，脓肿破溃后产生窦道和瘘管，反复感染化脓后则形成范围较广的慢性炎症、复杂性窦道和瘘管。

HS常发生在青春期后，男女比例为1：4。Hurley根据病损的范围及有无瘢痕、窦道把Hs分为3期，即Ⅰ期：单一或多发肿胀形成，无窦道或瘢痕；Ⅱ期：一个或更广泛的复发性脓肿。伴窦道形成和瘢痕；Ⅲ期：整个病损区均有多发性相互连结的窦道和脓肿。

PHS的临床特征为反复形成的臀部皮下脓肿，初为红色坚硬具触痛的结节，随后出现波动、破裂、化脓、窦道形成和出现大片瘢痕和色素沉着。长期反复炎症刺激可引起病灶癌变可能。癌变有报道多为鳞癌，也有腺癌。本病属于中医“串臀瘘”“蜂窝瘘”范畴，多由饮食不节、情志失调，导致脏腑功能失调，毒邪壅滞，蕴久化热，热灼津液，津停血瘀痰凝，日久入络而致。

    本病的治疗困难，目前尚无公认的特效治疗方法，手术治疗常是根治PHS的唯一方法。术式主要有顶端切除及外置术、切除缝合术、广泛切除植皮术、广泛切除保留皮岛术等。

1、顶端切除术

基于化脓性汗腺炎是真皮深层的病变的认识，顶端切除术只切除病变部位真皮深层以外的病变组织，将瘘道或脓腔基底部搔刮后保留，然后将创面开放引流。也有将创面或瘘道基底部的边缘和皮肤切口的边缘用线缝合，以利于引流并缩小创面。

在顶端切除术时，如果在相邻的病灶间有正常的皮肤（皮岛）的话要尽可能地予保留。

笔者认为顶端切除术的切除较表浅，损伤小、功能障碍相对少或轻，愈合后不会有很严重的疤痕挛缩。但缺点是有时切除不干净，会有小的病灶复发，需要再次或多次手术。但再次手术一般很小，如果不考虑时间成本，总体上比较可靠、简便、后遗症少。

2、切除缝合术

对于病灶范围相对较小的PHS，可将病灶范围的皮肤全部彻底切除，切除直至脂肪层，再一期缝合。如张力较大，需要对创缘稍作潜行分离，以消除张力。优点是大部分患者有望一期愈合，恢复快，缺点是易感染和缝合口开裂。也有因切除而复发的缺点。

3、切开挂线对口引流术

就是将主要病灶间隔切开、切除后，选择相对正常的皮肤予以保留，对相邻切口间的瘘管采用挂线引流或拖线治疗的方法。

很多文章报告采用此法如何成功、如何好，但笔者并不认同。据笔者的经验，皮桥下的瘘道并不容易顺利愈合。因为瘘管较表浅，仅有一层皮肤，保留下来的皮肤不易与下方组织粘合，大多会形成上皮化的瘘道，最终仍然需要将皮桥切开才能获愈。因此切开挂线对口引流术失败率高，还不如干脆作一次性顶端切开术。

4、广泛切除植皮术

适用于大面积的PHS，因将病变组织和皮下组织广泛切除，创面较大，难以缝合时。此时用双大腿后外侧取韧厚皮片，制成邮票状移植于臀部创面。

亦有报告，在一期手术中，切除所有病变的皮肤以及表浅皮下脂肪组织，健康深层皮下脂肪组织予以保留。然后将人工真皮移植到保留的深层皮下组织上。2周后行二期手术，将中厚皮片移植到缺损皮肤。术后9～28个月随访，19例患者病灶处的皮肤移植成功，仅有1例患者化脓性汗腺炎复发。认为，人工真皮移植二期手术疗法对肛周化脓性汗腺炎具有较好的临床效果。

5、病灶切除联合后植皮＋VSD术

就是在病灶切除后对创面进行植皮，并用利用特殊敷料和贴膜对创面进行封闭引流（VSD）。VSD 可将创面分泌物、坏死组织吸出,以促进创面血流灌注和氧供状态。陈仕星，黄春晓，谭美华等的研究表明，肛周大面积化脓性汗腺炎广泛切除采用无菌敷料打包植皮术或病灶切除后联合负压封闭引流（VSD）植皮术临床疗效均明显优于传统的瘘管切除、挂线顶端切除术，切缝引流术治疗治疗方法，可提升创面修复成功率并降低术后感染率和复发率。

6、保守治疗　适用临床Ⅰ～Ⅱ期，主要采用药物等治疗。

药物治疗分两个阶段治疗，早期皮损以炎症为主，可系统应用糖皮质激素(30 mg/d)或局部注射糖皮质激素(1％曲安奈德)，迅速控制病情，疗效较好。晚期以慢性皮损为主，采取其他长期治疗方法。从已有的资料看，克林霉素、四环素、雌二醇、醋酸环丙孕酮对部分患者有效，局部应用克林霉素疗效优于安慰剂，系统应用四环素的疗效与局部应用克林霉素差异无统计学意义。醋酸环丙孕酮似乎较雌二醇的疗效更好，而抗雄激素药物非那雄胺并不能起到更好的作用。与治疗痤疮相比，异维A酸治疗Hs的疗效较差，阿维A的疗效较异维A酸好。个别报道环孢素与氨苯砜的近期疗效不错，但缺乏长期观察结果与不良反应的评价。甲氨蝶呤对严重Hs仅有轻微疗效，对复发皮损无效。抗炎治疗能减轻症状，有利于后期手术治疗；疼痛治疗也是重要的辅助措施。小样本病例报道英夫利昔单抗(inniximab)5 mg／kg，共4次(0、2、6、10周)，依那西普(etanercept)50 mg皮下注射，每周2次，连续3～6个月，治疗HS的近期疗效较好。可能与免疫抑制剂控制炎症有关，可作为替代疗法，但远期疗效及其不良反应尚有待进一步观察。

转载（文章作者：史仁杰）